職場復帰援助プログラム評価表

＊主治医へのご依頼＊

弊社の社員の治療につきましては、日頃からご協力いただき、篤く御礼申し上げます。今回、弊社の社員が復職を希望しており、本人の説明同意のもと、最近の状態について、お伝えいただきますよう、お願い致します。お伝えいただいた情報は、産業保健師、産業医、本人の人事に関わる担当者以外が目にすることはありません。

XXXXX社　

同意署名

私は、現在XXXXX社への復職を希望しています。私の復職について、XXXXX社の産業保健師、産業医、私の人事に関わる担当者が適正な判断ができるように、産業保健師、産業医、私の人事に関わる担当者のみが情報に触れるという理解の元で、主治医が、私に関する以下の情報を、XXXXX社あてに送付することに同意します。

平成　　年　　月　　日署名

最近１ヶ月の状態について、あてはまるものに○をつけてください。特にお知らせいただく必要がある場合に、コメントをください。（なければ結構です）

お答えになれない項目があれば、その旨コメントいただき、とばしてください。

Ａ．基本的な生活状況

１．起床時刻

通常出勤する場合の起床時刻より、２時間以上遅く起きることは

① 頻繁（週に３回以上）

② ときどき（週に２回）

③ たまに（週に１回）

④ ほとんどない（週に１回未満）

２．熟眠感

「よく眠れなかったと感じた日」が、平均して

① 頻繁　（週に３回以上）

② ときどき　　（週に２回）

③ たまに　　　（週に１回）

④ ほとんどない（週に１回未満）

３．身体的活動性

自宅に引きこもって、まったく外出しない日が

① 頻繁（週に３回以上）

② ときどき（週に２回）

③ たまに（週に１回）

④ ほとんどない（週に１回未満）

４．身だしなみ（面接時の印象で評価してください）

健康なときと比べて、洗顔、洗髪、歯磨き、清潔な身なりなどが

① いつも、どれか整っていない。

② 時に、どれか整っていない。

③ だいたいできている。

④ まったく問題ない。

５．食生活リズム　　　　　　　　　　　

健康なときと比べて、食生活のリズムが

① いつも乱れている。（週４回以上食事を抜かす）

② 時に、不規則である。（週２～３回食事を抜かす）

③ だいたい問題ない。（食事を抜かすのは、週０～１回である。健康なときの食事時間と２時間以上ずれることが、週３回以上ある）

④ まったく問題ない。（食事を抜かすのは、週０～１回である。健康なときの食事時間と２時間以上ずれることが、週２回以下である）

Ｂ．精神症状・身体症状・精神的な活動・他人との交流　　　　　　

６から１０は健康なときと比べてください

６．精神症状（例：ゆううつ、イライラ、不安、やる気のなさなど）のために

① 日常生活に、週の半分以上支障がある。

② 日常生活に支障が出ることがある。

③ 精神症状がときにみられるが、日常生活への支障はない。

④ 精神症状は、まったくない。

７．身体症状（頭痛、倦怠感、発熱、下痢、吐き気など）のために

① 日常生活に、週の半分以上支障がある。

② 日常生活に支障が出ることがある。

③ 身体症状がときにみられるが、日常生活への支障はない。

④ 身体症状は、まったくみられない。

８．集中力

本・新聞を読む、ＴＶをみるなど、集中しようとした場合

① ほとんど集中できない　または、集中しようとすることがない

② 少し集中できる　（１時間以下）

③ かなり集中できる（１～２時間）

④ 十分集中できる（２時間以上）

９．理解力

本・新聞を読む、ＴＶをみる、資格取得や仕事に関連する資料むなどした場合

① 理解できない。または、理解しようとすることがない

② 簡単な読み物は理解できる。高度なもの、仕事関係の資料は理解できないか、読んでいない。

③ 高度なもの、仕事関係の資料を一部理解できる。

④ 高度なもの、仕事関係の資料をすべて理解できる。

１０．他人との交流　（他人とは、近所の人、知人、診療スタッフ、上司などをさします）

① 話しかけられても、返事できないことがある。

② 話しかけられれば返事する。自分から話しかけることはない。

③ 自分から話しかけるが、相手は、既に知っている人に限られる。

④ 初対面の人でも、必要なときは自分から話しかける。

Ｃ．サポート状況

１１．家族との関係

① 家族とは悪化した関係で、家族との関係自体が負担である。

② 家族からのサポートは受けられない、または、単身で生活している。

③ 家族との関係はほぼ良好であり、一定のサポートがある（一部ストレスがあるが、サポートの方が上回る）

④ 家族との関係は良好であり、十分なサポートがある（家族とのストレスはない）。

１２．主治医との関係　

① 主治医に通院していない。

② 通院しているが、主治医とほとんどコミュニケーションがとれていない（話をしない、主治医の話に反抗するなど）。

③ 主治医と一部コミュニケーションがとれていない（質問、話し合い、理解が不十分である）。

④ 主治医と、質問や話し合いを十分にしており、主治医の指導を理解している。

１３．服薬へのコンプライアンス

① 主治医に相談せずに、服薬を完全に中断する。

② 主治医に相談せずに、服薬を一部中断する。

③ 主治医に相談せずに、服薬を中断することはない。服薬の一部自己調整について、主治医と話し合ったことはない。

④ 主治医に相談せずに、服薬を中断することはない。服薬の一部自己調整について、主治医と話し合っている。

Ｄ．業務関連　

【項目14～17は、お答えにいただければ御願いします。お答えにくい場合は、とばしてください】

１４．業務内容への関心・理解

① 自発的な関心を示さず、上司や診療スタッフとの話し合いでも、関心、理解を示さない。または、主治医から仕事の話を禁じられている。

② 自発的には関心を示さないが、上司や診療スタッフとの話し合いにより、関心、理解を示す。

③ 自発的に関心を持っているが、上司の説明を一部理解していない点がある。

④ 自発的に関心を持ち、上司の説明を理解している。

１５．業務への過度な不安

過度な不安とは、根拠のない不安、被害的な思いこみをさします。

① 過度な不安を示し、上司や診療スタッフと話し合っても解消できない。または、主治医から仕事の話を禁じられている。

② 過度な不安を示すが、上司や診療スタッフと話し合えばコントロールされる。

③ 過度な不安を示すが、自分でコントロールできている。

④ 過度な不安を示すことはない。

１６．職場の人間関係に関する葛藤

① 職場の人間関係に関する葛藤を示し、診療スタッフと話し合っても解消できない。

② 職場の人間関係に関する葛藤を示し、診療スタッフと話し合えばコントロールされる。

③ 職場の人間関係に関する葛藤を示すが、自分でコントロールできている。

④ 職場の人間関係に関する葛藤を示さない。

１７．業務遂行能力　（以前の仕事に戻るとして）

現在から６ヶ月以内に

① 職場として、受け入れられる業務遂行能力が、達成されないと思われる。

② 職場として、受け入れられる最低限の業務遂行能力が、達成されると思われる。

③ 職場として、受け入れられる業務遂行能力が、ほぼ達成されると思われる。

④ 職場として、平均以上の業務遂行能力が達成されると思われる。

Ｅ．準備状況

１８．意欲と努力

① 職場復帰への意欲を示していない。

② 職場復帰への意欲を示すが、復帰のための具体的な努力はなく、再発防止への努力もみられない。

③ 職場復帰への意欲を示し、復帰のための具体的な努力、再発防止への努力のいずれかがみられる。

④ 職場復帰への意欲を示し、復帰のための具体的な努力、再発防止への努力の両方がみられる。

注．「復帰のための具体的な努力」は、基本的な生活状況（A1-5）、精神的な活動（B8, 9）他人との交流（B10）、業務への準備（E22）に向けての努力、「再発防止への努力」は、主治医・診療スタッフとの関係、服薬コンプライアンス（C12-14）に基づいて判断してください。

１９．職場の上司と面接、電話で接触した回数（メールは含みません）

① ない

② あまりない（２～３月に１回）

③ しばしば（１～２月に１回）

④ 頻繁（月１回以上）

２０．業務への準備

業務への準備として、「パソコンなど作業の練習をする」「業務関係の本や雑誌を読む」「業務関係のサイトを探索する」「他の社員や上司とメールや電話で連絡する」「他の社員や上司と直接会って話す」のうち

① ほとんどしていない　（１つ以下）

② 少ししている（２つ）

③ だいたいしている（３つ）

④ ほとんどしている（４つ以上）