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事故分析や防止策の立案に資する |
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@重要度評価指標 (SAC,
Safety Assessment Code=重要度評価マトリックス SAC Matrix=Severity Rating
重症度評価+事象の発生可能性の評価 Probability)と根本原因分析 (RCA, Root Cause Analysis)、 |
A
FMEAに基づく医療におけるハザード評価 (HFMEA,
Healthcare Failure Mode and Effect Analysis=重要度評価マトリックス SAC Matrix=Severity
Rating 重症度評価+事象の発生可能性の評価 Probability)、 |
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使用時期 |
事故発生後の原因分析 |
事故発生前の予防手段 |
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多職種からなるチーム |
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出来事流れ図 flow diagram |
○ 時系列 |
○ 手順列 |
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システム関連の要因に焦点を当てる |
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対策とその結果の評価指標の策定 |
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重症度、発生可能性の評価指標 |
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実施対象を選別する質問表、原因結果表、プレインストーミング |
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前向き分析「もし〜であったなら」 |
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評価対象トピックを自由に選択できる |
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事象発生前に問題点の検出が可能で、かつ、その結果が重大であることが予見できるトピックスに限られる |
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介入による効果の検証を重視 |
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