自己ジコ分析ブンセキ防止ボウシサク立案リツアンするツール
SAC, Safety Assessment Code 重要度ジュウヨウド評価ヒョウカ指標シヒョウ→RCA
SAC matrix SACマトリックス、重要度ジュウヨウド評価ヒョウカ指標シヒョウ severity 重症度評価ジュウショウドヒョウカ Probability 事象ジショウ発生ハッセイ可能性カノウセイ評価ヒョウカ
    severity         患者カンジャ転帰テンキ
    catastrophic major moderate minor catastrophic 死亡シボウしくは主要シュヨウ器管キカン永続的エイゾクテキ損失ソンシツないし障害ショウガイ frequent 短期間タンキカンのうちに発生ハッセイする可能性カノウセイタカい。ネン数回スウカイ
probability frequent 3 3 2 1 major 永続的エイゾクテキ身体シンタイ機能キノウ低下テイカ瘢痕ハンコン手術等シュジュツトウ処置ショチヨウしたこと。3人以上ニンイジョウ患者カンジャ入院ニュウイン期間キカン延長エンチョウ。3人以上ニンイジョウ患者カンジャにより高度コウド治療チリョウヨウした。 occational 十中八九ジュッチュウハック発生ハッセイするであろう。1〜2ネン数回スウカイ
  occasional 3 2 1 1 moderate 1〜2ニン患者カンジャ入院ニュウイン期間キカン延長エンチョウ。より高度コウド治療チリョウ必要ヒツヨウ発生ハッセイ uncommon 発生ハッセイすることがあるかもしれない。2〜5ネン数回スウカイ
  uncommon 3 2 1 1 minor 傷害ショウガイ入院ニュウイン期間キカン延長エンチョウ。より高度コウド治療チリョウ発生ハッセイい。 remote ほとんど発生ハッセイする見込ミコみがい。5〜30ネン数回スウカイ
  remote 3 2 1 1
SAC 3以上イジョウはRCAで検討ケントウする必要ヒツヨウがある。