根本原因分析 (RCA, Root Cause Analysis): | ||||||||||||
事故発生後の原因分析手法 | ||||||||||||
初期出来事流れ図を時系列に作成し、各々の事象について、Why-Answer-So What (なぜー答えーそれでどうなるのか)と「根本原因を論理的に」『なぜ?なぜ?質問』と『答え』の中から見つけていく。 | ||||||||||||
柳川達生「事故報告分析改善システムとRCA (Root Cause Analysis)手法」http://mhlw-grants.niph.go.jp/kosyu/2002/200251030009.pdf | ||||||||||||