| HFMEA手順 |
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事故の予防手技：事故発生前の措置として、 |
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「何が(故障モード）」「なぜ(故障モードの要因）」ミスに繋がる可能性があるのかを考える |
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| 1 |
トピックスを選択する |
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| 2 |
チームを結成する |
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| 3 |
プロセスを図式化する |
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| 4 |
故障モード/ﾊｻﾞｰﾄﾞとその要因を分析する |
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1 |
故障モードをリストアップする |
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2 |
故障モードの重要性を評価する |
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HFMEA Hazard Scoring Matrix ﾊｻﾞｰﾄﾞの重要性評価表 |
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severity 重症度評価 |
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Probability 事象の発生の可能性の評価 |
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Severity |
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患者の転帰 |
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Probability |
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catastrophic |
major |
moderate |
minor |
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catastrophic |
死亡、若しくは主要な器管の永続的な損失ないし障害 |
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frequent |
短期間のうちに発生する可能性が高い。年に数回。 |
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frequent |
16 |
12 |
8 |
4 |
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major |
永続的な身体機能の低下、瘢痕、手術等の処置を要したこと。3人以上の患者の入院期間の延長。3人以上の患者により高度な治療を要した。 |
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occational |
十中八九発生するであろう。1〜２年に数回。 |
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occasional |
12 |
9 |
6 |
3 |
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moderate |
１〜２人の患者の入院期間の延長。より高度な治療の必要の発生。 |
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uncommon |
発生することがあるかもしれない。2〜5年に数回。 |
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uncommon |
8 |
6 |
4 |
2 |
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minor |
傷害や入院期間の延長。より高度な治療の発生が無い。 |
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remote |
ほとんど発生する見込みが無い。5〜30年に数回。 |
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remote |
4 |
3 |
2 |
1 |
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3 |
意思決定ツリーを活用する |
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4 |
欠く故障モードについてその全要因をリストアップする |
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| 5 |
故障モードを引き起こさない為の対策を立案し、その効果を評価する |
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1 |
故障モードに対して、排除する（eliminate）、制御する(control)、受容する(accept)のいずれかの対応を選択する |
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2 |
排除する、制御するの対象となった故障モードに対する対策を立案する |
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3 |
改善されたプロセスを分析、検証するための評価指標を策定する |
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