危険性キケンセイまたは有害性ユウガイセイ特定トクテイ票ヒョウ、リスクアセスメント
実施日ジッシビ						承認ショウニン
実施者ジッシシャ	所属ショゾク		氏名シメイ			氏名シメイ
対象タイショウ職場ショクバ						日付ヒヅケ
対象タイショウ作業サギョウ	（手順書テジュンショ＃　　　　）
１．危険性キケンセイまたは有害性ユウガイセイ（〜に、〜と）
２．人ヒト（〜が）
３．危険キケン状態ジョウタイ（危険性キケンセイまたは有害性ユウガイセイと人ヒトが接触セッショクする状態ジョウタイ）（〜する時トキ、〜する為タメ）
４．安全アンゼン方策ホウサクの欠如ケツジョ、不適切フテキセツまたは失敗シッパイ（〜なので、〜が無ナいので）。機械、設備の不安全な状態、作業者の不安全な行動も有れば記入すること
５．危険キケン事象ジショウ（〜が発生ハッセイする可能性カノウセイがある）
６．負傷フショウまたは疾病シッペイ。通常、想定される最も重篤なもの、ケガする部位や程度も記入すること
１１．リスクの見積ミツり
	重篤ジュウトク度ド		発生ハッセイの可能性カノウセイ		リスク		優先度ユウセンド
１２．リスク低減テイゲン措置ソチ案アン
２１．措置ソチ実施ジッシ後ゴのリスクの見積ミツり
	重篤ジュウトク度ド		発生ハッセイの可能性カノウセイ		リスク		優先度ユウセンド
３１．対応タイオウ措置ソチ、実施日ジッシビ
４１．対応タイオウ措置ソチ、経過観察ケイカカンサツ、実施日ジッシビ
状況ジョウキョウをわかりやすくする為タメ、作業サギョウや設備セツビの写真シャシン・イラストを添付テンプすること。
リスク見積ミツり（数値化スウチカ法ホウ）
（１）負傷フショウまたは疾病シッペイの重篤ジュウトク性セイ
		致命的チメイテキ	重大ジュウダイ	中等度チュウトウド	軽度ケイド
		死亡シボウ 後遺症コウイショウ	休業キュウギョウ１月ツキ以上イジョウ 重大ジュウダイ災害サイガイ	休業キュウギョウ１月ツキ未満ミマン	不休フキュウ災害サイガイ
		３０点テン	２０点テン	７点テン	２点テン
（２）負傷フショウまたは疾病シッペイの発生ハッセイの可能性カノウセイ
		極キワめて高タカい	比較的ヒカクテキ高タカい	可能性カノウセイ有アり	ほとんど無ナい
		日常的、長時間、回避困難	日常的ニチジョウテキ、回避カイヒ可能カノウ	非定常ヒテイジョウ作業サギョウ、回避カイヒ可能カノウ	希マレな作業サギョウ、回避カイヒ可能カノウ
		２０点テン	１５点テン	７点テン	２点テン
（３）リスク＝重篤ジュウトク性セイ＋発生ハッセイの可能性カノウセイ
		合計ゴウケイ点数テンスウ	リスク	対策タイサクの優先度ユウセンド
		３０点テン以上イジョウ	高タカ	直タダちにリスク低減テイゲン措置ソチを講コウずる。 措置ソチを講コウずるまで作業サギョウ停止テイシが必要ヒツヨウ。 十分ジュウブンな経営ケイエイ資源シゲンを投入トウニュウする必要ヒツヨウがある。
		１０点以上テンイジョウ	中チュウ	速スミやかにリスク低減テイゲン措置ソチを講コウずる。 措置ソチを講コウずるまで作業サギョウ停止テイシが望ノゾましい。 優先的ユウセンテキに経営ケイエイ資源シゲンを投入トウニュウする必要ヒツヨウがある。
		１０点テン未満ミマン	低テイ	必要ヒツヨウに応オウじてリスク低減テイゲン措置ソチを実施ジッシする。